Comment faire advenir une symétrie des attentions à l’hôpital ?

« Du malaise social à la crise du Covid, récit d’une année sous tension à l’hôpital de Roubaix. » – La Voix du Nord
« Cholet. À l’hôpital, la crise du Covid pèse aussi sur le climat social. » – Ouest France
« La crise sanitaire met en lumière le malaise de l’hôpital public et les souffrances des soignants. » – Le Monde

Si la détresse du corps médical est loin d’être généralisée, les dérives sont indéniables.

Dans une consultation de l’Ordre des infirmiers d’octobre 2020, 33% des répondants déclaraient être en situation d’épuisement professionnel avant même la crise. Dans le sondage que Medscape mène tous les deux ans, la proportion de praticiens présentant des symptômes d’épuisement professionnel a grimpé de 30% en 2018 à 49% en 2020. La résultante de ce surmenage : un climat social alarmant. Une enquête de l’InterSyndicale Nationale des Internes en 2017 montrait notamment que les internes présentaient 2 à 5 fois plus d’idées suicidaires que la population générale.

“C’est un métier difficile et pourtant, les soignants sont de surcroît violents les uns envers les autres.”

“Il peut y avoir un réel climat de maltraitance”, “on a perdu l’interaction primaire qui doit régir l’hôpital, celle entre un patient et son soignant”, “l’hôpital s’est déshumanisé »… Des phrases entendues au détour d’entretiens individuels que nous avons menés qui font écho au témoignage de l’interne Charlotte Bailly ou à la tribune « Les internes des hôpitaux ne doivent plus “en baver” » parue dans le Monde.
Le problème n’apparaît pas seulement pécuniaire : « ce qui fait partir les gens, ce n’est pas le salaire, » affirme Gaëtan Casanova, président de l’ISNI. Il ne réside pas non plus dans une crise de sens comme l’attestent certains chiffres (87% de la fonction publique hospitalière se sentent utiles et 84% sont fiers de leur mission, les taux les plus élevés de la fonction publique).
Non, ce qui semble manquer au sein de l’hôpital en réalité et de manière totalement paradoxale, c’est de soin.
Le soin ou une certaine culture de l’attention et de la considération, le soin ou ce qui devrait constituer l’alpha et l’oméga du métier des soignants qui s’en sentent aujourd’hui pourtant très éloignés. D’ailleurs, l’humain semble être une priorité pour l’hôpital, avant même la digitalisation, l’innovation métier ou le matériel : une enquête Mazars et Opinion Way hissait les Ressources humaines comme première intention d’investissement à court terme.

Au travers du prisme de la sociologie des organisations, nous nous sommes intéressés aux ingrédients qui pourraient favoriser l’émergence d’une symétrie des attentions au sein de l’hôpital : par les leviers organisationnels, managériaux et spatiaux, prendre soin des soignants pour qu’ils puissent prendre soin des patients en retour. Car ce manque de soin porté au personnel de santé impacte très certainement la qualité des soins prodigués aux patients comme l’illustre le hashtag #jesuismaltrainte lancé par la sage-femme Anna Roy.

Un duo administration – corps médical à souder

Une organisation bicéphale au service de la mission

À l’instar des armées ou de nombreuses entreprises, l’hôpital est régi par deux centres de décision. Ce que l’on appelle dans les armées le commandement organique et le commandement opérationnel, ou dans les entreprises les fonctions support et la direction des opérations, est scindé au sein de l’hôpital entre une administration dirigée par le directeur d’hôpital et le corps médical représenté par le président de la Commission Médical d’Établissement (CME). Le pouvoir de cette dernière était, jusqu’à la loi de 2005, seulement consultative, puis décisionnaire, jusqu’à la loi HPST du 21 juillet 2009 qui a consacré le directoire comme pouvoir exécutif de l’hôpital, présidé par le tandem directeur de l’hôpital – président de CME. Cette organisation bicéphale est ainsi essentielle au bon fonctionnement de l’établissement, de telle sorte à ce que l’administration permette aux opérations de mener à bien leur mission de soin tout en améliorant la gestion de la performance de l’hôpital, une ambition impulsée au tournant des années 2000 dans un contexte de forte tension sur les finances publiques.

Un sentiment de contrôle croissant

Pourtant, il existe au sein de l’hôpital public un ressentiment du corps médical envers l’administration qui semble se cristalliser autour de la bureaucratisation du métier. Le personnel soignant remonte ainsi une pression croissante du contrôle de la part de l’administration faisant percevoir un manque de confiance à son égard sans que les bienfaits ne soient clairement identifiés : “il nous arrivait de contourner certaines règles pour le bien du patient. Aujourd’hui il y a tellement de process qu’il n’y a plus aucune connivence ni bon sens. Nous n’avons plus aucune flexibilité.” L’augmentation des effectifs administratifs s’est donc couplée à une augmentation de la charge administrative côté soignants. Alors que les infirmiers doivent noter l’intégralité de leurs actions du jour, il existe peu de place pour la prise d’initiatives.

Ce pilotage par les nombres et les comptes-rendus énergivores contribue non seulement à une déresponsabilisation des équipes mais surtout à une désincarnation du soin. Comme l’explique Cynthia Fleury, “la pression de la rationalisation économique, qui veut faire du nom un chiffre, du qualitatif un quantitatif” contribue à ce sentiment de déshumanisation de la fonction soignante alors même que, rappelons-le, la santé est aussi bien une question de bien-être physique que psychique et social.

Des efforts à repositionner ?

Il ne s’agit pas, selon les soignants que nous avons interrogés, de renier toute logique de gestion. Mais la problématique de rentabilité économique de l’hôpital public repose d’après eux moins sur la productivité du personnel soignant déjà bien affairé que sur un impératif de refonte organisationnelle complète et une meilleure allocation des ressources. Les solutions évoquées pour permettre la rentabilité sont multiples.
Philippe Sabah, directeur investissements et patrimoine, propose par exemple de décloisonner les services en créant des installations inter-unités. L’hôpital de Plaisir s’est ainsi doté d’une balnéothérapie commune à tous les services.
Julie*, qui était praticien hospitalier en chirurgie pédiatrique jusqu’en 2017, mentionne également le modèle scandinave où les soins paramédicaux pré-hospitaliers sont plus développés avec de nombreux dispensaires locaux qui permettent de désengorger des hôpitaux moins nombreux mais plus pointus : “de fait, dans les hôpitaux de proximité, on est moins confrontés aux cas spéciaux, ce qui ne serait pas compatible avec une bonne prise en charge. Il y a en France une tendance trop forte au duplicat hospitalier alors qu’il vaudrait mieux développer une médecine locale pré-hospitalière et de grands centres régionaux d’excellence ; avoir trop de petits hôpitaux ne permet pas d’avoir un flux de patients suffisants pour en faire des centres d’excellence. Mais un hôpital est malheureusement un enjeu politique local….”
Selon Patrice Winiszewski, chef de service de l’hôpital de jour de médecine, il faudrait dimensionner et adapter les moyens humains alloués à chaque service en fonction de la charge réelle de travail et de la typologie de la population locale : “à titre d’illustration, dans mon secteur d’endocrinologie, nous avons beaucoup trop de lit d’hospitalisation conventionnelle alors que le manque est criant en sectoriel gériatrique.” Une étude démographique et sociale localisée pourrait ainsi permettre de mieux orienter l’allocation des ressources.
Plusieurs mentionnent également les synergies à imaginer entre les médecins hospitaliers et ceux de la ville, avec qui la coopération s’est révélée primordiale à la faveur de la pandémie mais qui gagnerait à être développée bien davantage.

Un défaut de collaboration

Des puits d’idées qui nécessiteraient davantage de confiance mutuelle entre administration et soignants. Mais il manque aujourd’hui de liant entre les deux corps et l’absence de dialogue est parfois tel que les situations qui en découlent sont cocasses : “certains hôpitaux ont été construits avec des brancards qui ne passaient pas dans les couloirs car on n’avait pas récolté les contraintes des brancardiers,” raconte Gaëtan.
Pour pouvoir réinstaurer un climat de confiance entre soignants et administration, et pour permettre à l’administration d’être réellement en prise avec les enjeux de santé, il faudrait rouvrir les vannes de la communication, reponter les deux organes administratif et médical, ce qui permettrait peut-être d’aboutir à une réorganisation de fond. Certains soignants décrivent d’ailleurs la crise sanitaire comme une “parenthèse bénie”. Cette situation exceptionnelle a remis leur expertise au cœur de la gestion des hôpitaux et ils se sont pour une fois sentis réellement écoutés. “On a eu ce qu’on voulait tout de suite, en moins de 15 jours on nous a installé des PC qu’on demandait depuis des mois.”

Des chefs de service mal outillés

Si une culture de la considération est primordiale à l’échelle organisationnelle, elle l’est au moins tout autant à une échelle managériale.
La considération est cette sollicitude qui permet “une qualité d’écoute essentielle pour obtenir quantité d’éléments informationnels en vue du diagnostic et de l’amélioration de la prise du traitement.” De la même manière qu’il ne peut y avoir de diagnostic médical (et, par conséquent, de soins prodigués) sans une étude approfondie du patient, une culture du soin en interne nécessite avant tout une certaine posture face à l’altérité, une attention portée à autrui.

Une formation incomplète

Le chef de pôle joue en ce sens un rôle crucial dans l’instauration de cette culture de l’attention. Responsable des médecins, internes, et patients qui lui sont rattachés, avec une double casquette de gestionnaire et de chef d’orchestre humain, il supervise les soins, fait figure de décisionnaire grâce à une expertise éprouvée de praticien et coordonne ses ouailles. Une dernière prérogative à laquelle les chefs de service sont cependant peu préparés. Un constat que partage Guillaume Gorincour, radiologue et responsable de la commission « jeunes médecins » du Conseil Départemental des Bouches du Rhône de l’Ordre des Médecins. L’absence ou la trop faible présence de préparation aux futures responsabilités humaines des médecins est selon lui la cause principale de dérives managériales au sein de l’hôpital. Cynthia Fleury, à l’initiative de la chaire de philosophie à l’hôpital, de surenchérir : “les facultés de médecine et la formation continue des professionnels donnent encore trop peu de place à l’enseignement des humanités dans leurs cursus.” Redonner de la place aux humanités dans la formation pour aborder le soin de manière globale, pas seulement par le prisme clinique et technique, mais aussi éthique et sensible. Julie* souligne également qu’aux États-Unis, les médecins qui atteignent des postes de gestion ont généralement fait un MBA en management auparavant. “Cela coule de source. Un hôpital, ce sont des femmes et des hommes, c’est une organisation avec des ressources qu’il faut allouer au mieux. Une formation académique supérieure permet d’avoir une attitude différente au quotidien.”

Des encadrants au four et au moulin

À ce manque de préparation s’ajoute un manque de temps. Certains chefs de service compilent à leurs casquettes de gestionnaire, de praticien et de manager celle de professeur universitaire. C’est ce que l’on appelle les PUPH : professeurs universitaires praticiens hospitaliers. Une multiplication des responsabilités pour des fiches de poste très larges qui laissent peu de place à la fonction managériale et donc aux soins portés au personnel après avoir géré l’administratif, après avoir opéré, après avoir dispensé des cours. Un phénomène d’autant plus accentué que la cadence du métier est perçue comme accélérée. “De même que la société, le soin aussi s’est accéléré. On a besoin de retrouver un peu de temps pour communiquer.” D’ailleurs, 65% des responsables hospitaliers citent comme priorité le renforcement capacitaire des équipes dans les services de soin.
Marie*, une consultante experte dans les organisations hospitalières identifie un nécessaire partage des responsabilités : “les hôpitaux qui fonctionnent bien ont généralement des équipes du contrôle de gestion dédiées par pôle.” Le chef de pôle délègue ainsi la gestion à des personnes compétentes pour se concentrer sur son rôle de manager d’équipe et de soignant.

À ces prérogatives trop élargies s’ajoute un périmètre atrophié : si le chef de pôle pilote le corps médical qui lui est rattaché, il n’est pas décisionnaire sur le corps infirmier qui a son propre encadrement, ni d’ailleurs sur les kinésithérapeutes, diététiciens et en général les professions paramédicales pourtant essentielles au bon fonctionnement de leur service.

Le management face aux enjeux de rétention des talents

Ces enjeux de reconsidération de la fonction managériale des chefs de service sont d’autant plus cruciaux que l’hôpital fait face dernièrement à un souci de rétention du personnel : alors que 37 % des infirmiers estiment que la crise traversée leur a donné l’envie de changer de métier et que 43 % ne savent pas s’ils seront toujours infirmiers dans cinq ans, 68% des responsables hospitaliers déclaraient en avril 2020 avoir commencé ou prévoir des actions sur l’attractivité et la fidélisation des personnels. “Les internes sont de moins en moins nombreux à vouloir rester,” affirme Guillaume Gorincour. “C’est un métier humainement difficile, il faut être d’autant plus attentifs aux jeunes qui l’apprennent.” Et si c’est un sujet auquel la relève soignante est sensible, cela se ressent dans ses propres pratiques : “la nouvelle génération de chefs de service semble manager de manière plus souple et surtout plus humaine. Mais ils sont encore très peu à être à la tête d’une unité,” nous partage Marie*.

“C’est par essence un métier d’engagement, il y a une alchimie incroyable à l’hôpital, où chaque patient fait l’objet d’une symphonie collective. Et pourtant aujourd’hui le personnel y est désengagé.” – Julie*.
Cette nouvelle excellence managériale qui ferait advenir une culture de l’attention sera probablement une des clés du réengagement des soignants.

Les espaces au chevet du soin

“L’être sensible a besoin d’un espace pour advenir et, dès lors, séparer la chose de son lieu est problématique.” (Cynthia Fleury)
Si le soin est une éthique, c’est-à-dire étymologiquement une manière d’être, nous habitons d’abord et surtout le monde dans les espaces dans lesquels nous travaillons. Comment, alors, ne pas envisager d’appliquer le soin et l’attention portés aux soignants et aux soignés jusque dans les murs ? L’immobilier, “à la fois levier pour faire évoluer les choses et symptôme des évolutions” comme le souligne Philippe, peut contribuer à insuffler une nouvelle culture du soin. Comment donc faire en sorte que l’agencement des espaces, leur fonction et leur esthétique permettent de contribuer à améliorer cette “ambiance à l’hôpital” à tendance pathogène dont parle Jean Oury.

Revitaliser les espaces du soin

« L’hôpital a été récemment refait à neuf, c’est gris pâle partout, ce n’est pas très gai et on ne s’y retrouve pas,” raconte Patrice. La disproportion, la centralité et le caractère souvent impersonnel et standardisé des hôpitaux d’aujourd’hui impliquent une rupture de la continuité entre la vie et le métier, la sensibilité et la productivité, entre la personne et le poste qu’elle occupe. Alors que nous sommes dans une société qui tend à disjoindre prose et poésie, il s’agit de permettre aux soignants de vivre les deux à la fois : la performance et la qualité des relations humaines. Les futures générations l’appellent d’ailleurs de leurs vœux, de réinjecter de l’authenticité, de la vie dans le travail.

Impulser de nouvelles dynamiques

Il faudrait également que ces espaces partagés puissent insuffler le lien social et la collaboration. Les silots entre corps médical et administration, et entre les services eux-mêmes sont trop importants pour ne pas s’y atteler. Concrètement, Gaëtan pointe du doigt des salles de repos séparées entre médecins, infirmiers et internes. Patrice, lui, partage un manque de transdisciplinarité illustré par une répartition imperméable et parfois infondée des lits. “À Vannes, les lits ne sont pas alloués par spécialité mais par type de prise en charge : post urgences, court et long. Et ça fonctionne bien”, affirme Marie*.
A l’Hôpital Foch de Suresnes, établissement de santé privé d’intérêt collectif, un living lab dédié à l’amélioration de l’expérience patient accueille régulièrement des groupes de travail composés des différents métiers de l’hôpital pour résoudre les problématiques remontées par le patient. C’est aussi un lieu d’écoute ouvert toute la journée aux professionnels comme aux patients. « On ne peut pas faire d’expérience patients si l’on ne prend pas en compte les professionnels de l’établissement. »

Repenser l’expérience des usagers

C’est d’ailleurs le deuxième enjeu auquel doit répondre la conception des espaces de l’hôpital : favoriser aussi bien l’échange entre les soignants eux-mêmes qu’entre soignants et soignés, notamment à l’heure où l’expérience médicale est de plus en plus technicisée, avec un “sentiment de déshumanisation fort” de la part des patients. “Dans un monde idéal, les soignants devraient graviter autour du patient, aujourd’hui c’est le patient qui fait le ping pong entre les différents services”, partage Julie*. Car ces dynamiques de silotage inter-services impliquent parfois des flux très contre-intuitifs pour les patients. Philippe l’illustre avec le cas de l’hôpital psychiatrique des Hautes-Pyrénées, construit pour agréger trois secteurs de la ville de Tarbes : chacun des secteurs a souhaité préserver sa propre entrée si bien que le bâtiment possède trois entrées différentes, plutôt que d’une seule qui redirige ensuite les visiteurs dans les bons espaces. Il y a pour cela des leçons à tirer de la pédiatrie, qui pense la prise en charge des jeunes patients de cette manière, avec une organisation des lieux adaptée. Les services palliatifs sont habituellement moins cloisonnés également et on y retrouve souvent des espaces pour les familles au cœur de l’unité.

In fine…

Réinstaurer le sensible, l’attention à autrui, la communication et la coopération au cœur de l’hôpital semble ainsi primordial pour permettre une qualité du soin auprès des patients aussi bien que pour favoriser des conditions de travail saines et engageantes au sein de nos hôpitaux.

Références

L’Ordre national infirmier, octobre 2020 (59 368 répondants)
Docteur Valérie Auslender, Omerta à l’hôpital, éditions Michalon, mars 2017
« Les internes des hôpitaux ne doivent plus “en baver” », Le Monde, 9 décembre 2019
L’hôpital face à ses défis : le pari de l’humain, Mazars & Opinion Way, avril 2020
E. Duez, R. Ollivier & E. Berriot, Chef, oui chef ?, Harvard Business Review, mars 2021
C. Fleury, Le soin est un humanisme, Collection Tracts (n° 6), Gallimard, mai 2019
L’hôpital face à ses défis : le pari de l’humain, Mazars & Opinion Way, avril 2020
J.Oury, Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle. Lecques: Éditions du champ Social; 2001.
E. Morin, Enseigner 
à vivre
. Manifeste pour changer l’éducation, Actes Sud, 2014
* nom modifié

Notes de l’auteur

PS : La nouvelle gestion publique (également appelée nouveau management public, de l’anglais new public management) est un concept né dans les années 1970 qui a pour vocation d’améliorer le rapport coût/efficacité du service grâce à une modernisation accrue et un plus grand pragmatisme de gestion au sein des administrations publiques. En France, elle se concrétise par exemple par l’instauration en 2004 de la T2A, la tarification à l’activité.
PPS : Edgar Morin définit la prose comme les contraintes pratiques, techniques et matérielles nécessaires à l’existence, et la poésie ce qui nous met dans un état second et qui se défend dans les amours, les amitiés, les ferveurs.